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心臟衰竭|美國物理治療學會採取三大策略,降低六成再住院率


心臟衰竭|美國物理治療學會採取三大策略,降低六成再住院率



被診斷有心臟衰竭的當下,大多數患者會非常震驚,當病況穩定之後,患者與家屬們會開始學習居家照護的方式,慢慢了解與疾病相處之道。
身為台灣醫療系統一員的物理治療師,無論執業的工作環境在哪裡,應該對於慢性疾病與心腦血管疾病的增加都滿有感的,事實上,從2010年初期開始,心臟衰竭的盛行率增加已經超過20%了。

心臟衰竭患者的生活功能表現也有極大的落差,有人面臨失業並且需要家人也停下工作來照顧,也有人能跑馬拉松打漆彈,他要是不說,我會以為海軍陸戰隊還是保一總隊退休的。不管是哪一種患者,只要認知到心臟衰竭這個疾病將與自己同行很長一段時間,都會問一句話:「這個病會好嗎?」。在聽完醫療專業解釋心臟衰竭後,有一大部分的患者會接著問「我可以怎麼做讓病情比較好?」。

美國物理治療學會American Physical Therapy Association, APTA)在今年發布的臨床指引建議,提供醫療專業在輔助心臟衰竭患者走向健康的同時,有足夠堅強的依靠後盾,這份正式文件的內容包含:評估項目與治療策略流程圖穩定狀態與轉介標準、AHA/ACCNYHA分級探討各種運動處方的效益與風險還有合併多種運動的效益
如果你想快速瞭解這份臨床指引的重點,或者你曾經想過「如何回提供心臟衰竭患者更適合他們的運動」,又或者你想知道最新的專業資訊,請看看以下我的重點節錄。

心臟衰竭是什麼?有什麼影響?
心臟衰竭是多種導致心臟失去功能的疾病總稱。衰竭的狀態下,心臟肌肉無法打出足夠的血液到四肢、身體器官與皮膚,使得組織代謝需要的血流不足,可能引發呼吸喘、疲憊、水腫等症狀。

根據美國心臟醫學會(American Heart Association)統計,在短短的三五年間,心臟衰竭的發生率竟有20%的驚人增幅。其中有五成患者需要住院治療,並且根據後續照護的品質有反覆入院的需要,除了造成醫療資源的支出,對患者與家庭來說,更是生活上的衝擊,引起失業與龐大照護費用的困境。

心臟衰竭不屬於一種特定疾病,而是由心臟失去功能後,血液動力學、神經內分泌、發炎系統與自主神經系統相互關聯的變化而出現的一系列症狀。我們可由結構Structural)與功能Functional)上的變化來做分類:
l  結構上的變化:可分為左心、右心、雙側心室的衰竭(Left-sided, Right-sided, or Biventricular Dysfunction
l  功能上的變化:可分為收縮、舒張的功能衰竭(HF with Reduced Ejection Fraction (HFrEF) or Preserved Ejection Fraction (HFpEF)

臨床實務上,無論患者結構或功能上的變化程度,身體活動程度是決定生活品質的關鍵,因為周邊肌肉使用氧氣的效率,加上周邊血管調節能力,都與身體活動習習相關。許多患者過去為靜態生活型態者,再加上心臟衰竭的症狀,若無法打破不活動的惡性循環,將導致症狀更明顯,不敢運動,體力與生活功能越來越衰弱。
不只是物理治療師,所有醫療專業團隊成員只要能多做一些改變,像是身體活動的討論,或者是衛教居家照護,就可以顯著的改善再住院率。其實,有研究數據指出,協助患者調整自我照護行為就能夠降低再住院率,而且可以降低高達六成之多!快跟著我一起探索美國物理治療學會的實務三大做法,改善我們的治療品質吧!

一定要這樣做
在整合為數眾多的臨床研究之後,美國物理治療學會依據研究的證據品質以及外推至臨床應用的價值,提出了幾項重要建議,其中證據品質良好、效果好效益高且風險低、又能應用在大部分心臟衰竭患者身上的幾項建議,被我歸類在「一定要這樣做」分類裡。

物理治療師與醫療專業成員在治療有心臟衰竭風險的患者時,強烈建議要做到以下說明的三件事情。
第一,呼籲每一位患者增加日常身體活動量,達到足夠活動量的水準。
第二,衛教心臟衰竭居家照護重要項目,包含:觀察心臟失去功能之後失代償的惡化症狀、規律測量體重、維持充分營養支持、配合正確藥物使用習慣。
最後一項,不要認為衛教後工作就結束了,就像是去銀行辦一張新的信用卡,專員說明後可能會建議我們調整目前的理財策略,專員說明了資產配置怎麼做,我們常常還是一頭霧水,回家之後把成堆資料放著就算了,不會做任何改變。
所以最後一件一定要做的事情,是物理治療師應該協助推進心臟衰竭照護品質,最簡單的策略是下次治療時評估居家日記,提醒還可以做得更好的地方;積極的治療師可以利用行為改變技術,用科學的方式做生活習慣的突破;更厲害的還有直接走入居家治療,從真實的生活樣貌中,物理治療師能夠提供更精確個人化的建議。

應該要這樣做
物理治療師的專業核心,一定有運動處方。難的是,每一個患者的心臟功能與表現都不相同,何時該前進,何時該放棄,曖昧不明最讓人感到困惑不安了,在什麼情況下應該用高強度運動以達到更好進步,什麼時候又應該放慢步伐,保護每一位患者的運動安全呢?

目前的實證醫學證據引導我們勇敢的行動,在適合的時機下,應該採取以下這些運動處方的原則:
l  有氧運動
l  上下肢肌力訓練
l  吸氣肌訓練
l  神經肌肉電刺激

處方運動的注意事項
下面我們一一討論這四大運動模式的注意事項。

有氧運動 Aerobic Training
不適用對象
不穩定與NYHA Class IV的心臟衰竭患者(以下四種運動處方都是一樣的,因為幾乎難以找到研究高度風險對象),若預計接受高強度間歇有氧運動(High intensity interval training, HIIT),需注意過去研究對象多為HFrEF而非HFpEF,且建議留意使用植入式去顫器、運動異常事件歷史、以及冠狀動脈仍有一定風險的患者類型。

運動處方怎麼做
Time 20 to 60 minutes.
Intensity 50% to 90% of peak VO2 or peak work.
Frequency: 3 to 5 times per week.
Duration: at least 8 to 12 weeks.

High intensity interval training
Time: >35 total minutes of 1 to 5 minutes of high
intensity (>90%) alternating with 1 to 5 minutes at 40% to
70% active rest intervals, with rest intervals shorter than
the work intervals.
Frequency: 2 to 3 times per week.
Duration: at least 8 to 12 weeks.
Mode: treadmill or cycle ergometer.

已知的效益
尖峰攝氧量(peak VO2)增加1.04 – 4.9 mL/kg/min,若為HIIT可額外再多1.0 – 2.14 mL/kg/min
生活品質(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
住院率降低,RR = 0.61 – 0.64
住院天數縮短
左心室射出率(LVEF)改善2%–3%
左心室收縮與舒張末期容積
存活率

已知的風險與資源花費 
相較於常規治療,接受有氧運動不增加風險。

推薦指數
利大大大於弊,有26篇統合分析(是統合分析,不是26篇研究喔)的資料充分建議有氧運動的價值。不用多說,證據品質I,建議強度A。

專業討論與注意事項 
須將運動維持視為極度重要的因素,患者的接受度與長期配合比起運動的強度還更為重要,這邊真的呼籲治療師們對運動心理學要有涉獵,才能提供真正有效果的治療。
非常有趣的一個議題是,高強度間歇有氧訓練的研究當然還是比較少,但Vromen等學者發現,在討論到運動能力(以尖峰攝氧量為指標)的進步時,能量消耗總量比起運動的強度,影響更大,是最重要的有氧運動處方關鍵,所以強烈建議即使是高強度間歇有氧運動,每次至少還是要有35分鐘,每周至少114分鐘。所以雖然時間短的運動患者比較容易長期維持,但是這樣算一算,也沒有節省太多時間。
也要注意,建議每一個預計高強度運動的心臟衰竭患者在開始復健治療前,應接受運動心肺功能測試(CPET),且每次治療都需要專業監控。
另外,年齡特別老的心衰竭患者接受有氧訓練目前已知在生活品質與運動能力上有進步,但死亡率沒有明顯成效
風險議題上,運動處方前有必要進行仔細評估,若無法取得運動心肺功能測試結果,可使用預測心跳值自覺用力系數設定,但前者不適用於使用影響心跳變化的藥物,而後者則常有運動量被高估而造成實際訓練量過低的問題。

上下肢肌力訓練 Resistance Training
不適用對象 
不穩定與NYHA Class IV的心臟衰竭患者,需注意HFpEF患者幾乎都被這些研究排除在外。

運動處方怎麼做
Time: 45 to 60 minutes per session.
Intensity: 60% to 80% 1RM, 2 to 3 sets per muscle group.
Frequency: 3 times per week.
Duration: at least 8 to 12 weeks.

已知的效益
攝氧量(VO2)增加0.52 – 3.99 mL/kg/min
六分鐘行走測試距離增加41.77 – 59.26 m
生活品質(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
肌力1 RM

已知的風險與資源花費
可能有暫時性肌肉骨骼疼痛,需要及時調整運動方式。

推薦指數
雖然沒有統合分析結果,但有五篇系統性文獻回顧。證據品質I,建議強度A。

專業討論與注意事項
雖然目前多數的數據報告都是以中年男性患者為研究中心,但不宜排除女性患者參與。
很可惜的是,大多數的研究都是合併阻力到有氧運動訓練,目前沒有足夠證據將這兩者一對一對照比較。但阻力訓練或能成為不能或者不想接受有氧運動的患者的一個有效果替代方案。
比較大的問題是臨床上要替每一個心臟衰竭的患者測量1RM肌力有難度,原文附件有預測值可作為應用選項,或者可採另一種觀察型的評估方式,稱為Omni Res scale

Omni Res scale是請患者做肌力運動,在一開始只用自身身體重量作為阻力,評估這個量表分數,當患者能夠做三組六個重複,分數低於五分,可增加一磅作為阻力進展。

安全議題上,專家建議避免Valsalva Maneuver,但建議等級不高,因為呼吸調控可以改善核心肌群穩定性,其實可以請患者在出力的時候吐氣,可以優化運動表現,也不太會增加血壓。

吸氣肌訓練 Inspiratory Muscle Training
不適用對象
不穩定與NYHA Class IV的心臟衰竭患者,需注意呼吸肌力正常的心衰竭患者也適合做吸氣肌訓練。但需要留意有vocal fold dysfunction、氣胸風險、不穩定氣喘、泡性肺氣腫、左心室舒張末期容積較高的患者不被建議接受這類型訓練。

運動處方怎麼做
Time: 30 min/day or less if using higher training intensity (>60% MIP).
Intensity: >30% MIP.
Frequency: 5 to 7 days/wk.
Duration: at least 8 to 12 weeks.

已知的效益
吸氣肌力(Maximum Inspiratory Pressure)增加14.56 – 31.87 cmH2O
吸氣耐力(Sustained Maximum Inspiratory Pressure)增加144.74 pressure time units
攝氧量(VO2)增加1.67 – 4.0 mL/kg/min
六分鐘行走測試距離增加23.66 – 80.0 m
生活品質(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire

已知的風險與資源花費
評估患者狀況後,相較於常規治療,接受吸氣肌運動不增加風險。
儀器費用範圍很廣,有非常昂貴的,較為親民的約兩三千台幣。另外,花費的時間有點長,可能是因為訓練過程呼吸費力讓人感到難受,或者重複單一動作(呼吸)有枯燥感,患者的長期維持相對不容易。

推薦指數
證據品質I,建議強度A。

專業討論與注意事項
吸氣肌訓練可改善在心臟衰竭進程中,呼吸肌肉結構與代謝上的改變,進而改善肌肉功能與運動能力。跟阻力運動一樣,被視為一種有效的運動模式,特別在無法耐受有氧運動訓練較為虛弱的患者身上,可以做為替代選項,也可以當作有氧運動的外加合併模式。
HFpEF以及NYHA Class IV,或者有肺病病史的心臟衰竭患者的研究外推性仍需要更多證據。
若因為血液動力學或肺部壓力考量不建議接受吸氣肌訓練,雖然研究資料還不多,可以改作吐氣肌訓練,對心臟衰竭的症狀也有幫助。


神經肌肉電刺激 Neuromuscular Electrical Stimulation
不適用對象 stable NYHA
不穩定與NYHA Class IV,或者裝置有植入式去顫的心臟衰竭患者幾乎都被這些研究排除在外。

怎麼做
Time: 30 to 60 minutes per session.
Waveform: Biphasic symmetrical pulses at 15 to 50 Hz.
Intensity: On/off time 2/5 seconds, pulse width for larger muscles of the lower extremity should be 200 to 700 ms and for small lower extremity muscles 0.5 to 0.7 ms, 20–30% of MVIC, intensity to muscle contraction.
Frequency: 5 to 7 days/week.
Duration: at least 5 to 10 weeks.
Target: quadriceps, hamstrings, gastrocnemius, and gluteals

已知的效益
肌力與肌耐力
尖峰攝氧量(Peak VO2)增加0.76 – 4.98 mL/kg/min
六分鐘行走測試距離增加34.78 – 85.66 m
生活品質(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire

已知的風險與資源花費
相較於常規治療,接受神經肌肉電刺激不增加風險,但可能有肌肉痠痛。儀器與耗材費用範圍大,但手持儀器的效果就不錯了。需要一定時間。

推薦指數
證據品質I,建議強度A。

專業討論與注意事項
因為需要一定強度,患者對電刺激的耐受度是主要考量。建議的肌群都在下肢,主要因素除了與生活功能相關,也比較容易耐受不適感。

還可以這樣做
因為各種運動都有良好成效,當然會讓人想到,如果把這些運動加在一起呢?應該會有更棒的成效吧?如果有氧訓練可以讓一個心臟衰竭的病人有走十分鐘的體力,加上肌力訓練與呼吸訓練,是不是能夠讓他走到半小時呢?

在研究領域,結合有氧與肌力訓練或者結合有氧與吸氣肌訓練是比較受到矚目的項目。就讓我們來談談結合兩種以上運動模式吧!
運動治療讓治療師感到最絕望的,就是無論效果多棒,患者不想做或者不持之以恆就是沒有用。當增加一種運動模式時,第一個要想到的問題就是時間花費,第二個就是多花時間之後要有更好的成效,否則這些投入就是浪費。

有兩篇臨床研究的思維讓人驚豔,他們想到除了要看看運動帶來的生理效益之外,也關注Drop-out Rate議題。這兩篇研究主軸是在有氧運動之外,加上吸氣肌訓練,結果顯示合併訓練模式下,有21-36%的患者選擇放棄,多麼重要的發現!不如只做一種訓練!
也有研究嘗試將40分鐘的有氧運動改成這樣:20分鐘有氧再加上20分鐘的肌力訓練,結果顯示混合模式訓練的患者肌力與耐力表現都較好,且尖峰攝氧量維持一樣好。因此,美國物理治療學會的建議是,如果經過多方評估,預計採取合併運動模式,一定要將患者的配合度納入考量,建議不超過原本單一模式的運動時間長度
同時,儘管肌力耐力進步了,合併運動模式目前並未有足夠證據顯示能夠讓心臟功能、左心室舒張末期周徑、生活品質與尖峰攝氧量更好喔!

本篇文章是摘錄2020年美國物理治療學會正式出版,呼籲常常是臨床第一線的物理治療師們,在心臟衰竭患者在康復過程中積極行動,促進患者個人與整個醫療體系的健康。
即使您目前不屬於心臟復健專業團隊,我仍然建議對這個主題有些許程度的了解,有兩個原因,首先,與心臟衰竭進程相關的慢性疾病已經深入台灣的醫療環境了,在臨床工作幾乎無法避免遇到有心腦血管病史的患者前來接受治療,就算沒有過去病史,只要有危險因子存在,心臟結構就有惡化的可能;其二,心臟衰竭患者並不一定有明顯症狀,物理治療專業在走向更廣大的群眾與社區健康時,若能保持對心臟疾病的高度警覺心,提供更精確的運動處方資訊,除了能夠避免心因性事件發生,也提升了物理治療的專業。如果您發現本文對身邊的朋友們可能有幫助,歡迎分享本文,更歡迎先進們不吝留言分享您的經驗,讓我們共同學習成長。

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原始文獻

Shoemaker, M. J., Dias, K. J., Lefebvre, K. M., Heick, J. D., & Collins, S. M. (2020). Physical Therapist Clinical Practice Guideline for the Management of Individuals With Heart Failure. Physical therapy100(1), 14–43.